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偏瘫义诊筛查登记表

工作人员入口
如出现突然加重、说话不清、意识不清、抽搐、发热感染、严重外伤等情况，请及时到急诊或专科门诊就诊，不建议等待义诊。

一、基本信息

义诊地点 *
性别 *
填写者身份 *
患者住址 *

城市默认鹤岗市，可按实际情况改选；区县可选。住址补充写乡镇、街道、社区或小区即可，不写门牌号。

所在区县

区县可不选。

二、现在主要情况

主要是哪一侧不方便？ *
大概是什么原因？ *
这种情况多久了？ *
目前行动能力如何？ *

三、最想解决的问题

您最想解决哪些问题？可多选。

四、僵硬和痉挛情况

手臂/手现在怎么样？ *
腿脚现在怎么样？ *
有没有以下表现？可多选。

五、以前治疗情况

以前试过什么办法？可多选。

六、来看诊时能带什么资料？

如有资料，建议义诊时携带。可多选。

七、最近有没有这些情况？

最近是否出现以下情况？可多选。

提示：如出现突然加重、说话不清、意识不清、抽搐、发热感染、严重外伤等情况，请及时到急诊或专科门诊就诊，不建议等待义诊。

八、补充说明

九、知情确认

我知道这是偏瘫义诊筛查登记表，主要用于工作人员联系预约和医生初步了解情况。义诊登记不代表已经确定适合手术或某种治疗，最终是否需要进一步检查、康复、药物、注射或手术治疗，需要由专科医生面诊、影像资料和功能评估后综合判断。